继1996年、2016年两次修订《档案法》之后，2020年，我国开展了《档案法》的第三次修订，并于2021年1月1日起正式施行。《档案法》第三次修订的内容更多、范围更大，提出许多新理念，做出许多新规定。如专门设立“档案信息化建设”章节，提出档案开放审核，以法律形式进一步明确归档范围，并要求归档材料集中管理等，这是适应新时代档案工作的现实需要，也是档案工作迈向法治化的重要体现。病案作为医务人员对患者疾病发生、发展、转归做出检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录，包括病理切片、影像胶片、病案首页、医嘱、病程记录等。病案归档是指将办理完毕、具有保存价值的医疗活动记录按规定要求对其进行系统整理交档案馆(病案室)保存的过程。病案是临床实践总结，也是探索疾病规律、处理医疗纠纷的重要法律依据。归档是文件向档案转化的标志，是文件处理的终点，同时也是档案管理的起点。做好病案归档工作意义重大，经过归档，病案经鉴定移交档案室，进行统一管理，更有利于发挥病案作用。

一、病案归档“三率”的内涵分析

1、归档率

病案归档既指病历由病房归至病案室，也指病案室将回收病历整理、装订、质控、录入形成完整病案。病案归档一直是病案室管理难点。病案归档率=(实际归档病案数÷应归病案数量)×100%。新《档案法》明确规定，应当归档的材料，应按照国家规定定期移交，进行集中管理。同时，也明确提出不得归档的材料，禁止擅自归档。即“应归尽归”“不应归绝不归”。根据《医疗机构病历管理规定》，患者出院后，住院病历72小时(3天)之内归档率达≥90%。归档率越高表明病案在途流程越少，病案归档审批速度越快，效率越高。反之，归档率越低说明病案在途流程越多，审批速度越慢，效率越低。随着办公OA自动化应用系统、医院HIS信息系统的广泛应用，医院病案归档工作愈加复杂，工作难度显著提升。

2、完整率

病案归档完整率既包括量的完整率，又包括质的完整率。所谓量的完整率，即“应归档尽归档”。病案归档完整率=(归档病历内容完整的出院患者病例数÷同期出院患者病历总数)×100%。而质的完整率，则是指病案归档内容的完整性。新修订的《档案法》明确把“法律、行政法规规定应当归档的”列入归档范围之内。根据《病案管理质量控制指标》规定，病案归档完整性应符合《病历书写基本规范》中门(急)诊病历、住院病历内容和要求，以及病历首页、知情同意书书写要求等。病案完整性既包括患者的基本信息、病程记录、医嘱单、诊断证明等关键信息完整，也包括病案修改合规完整。即归档病案修改或补充，应严格遵循审批流程、登记制度，确保病案修改或补充合法、可追溯。近年来，随着信息技术在医院日常管理中的应用，电子档案数量和规模都呈现大幅增长态势，病案归档完整性目标实现要求越来越高、难度越来越大。

3、准确率

病案归档准确率实际上也可通过量的准确率和质的准确率衡量和评估。量的准确率，即“不应归绝不归”。病案归档准确率=(准确病案数÷总病案数)×100%。而质的准确率，主要是指归档病案内容的准确性。以电子病案为例，《档案法》明确提出要满足“来源可靠”“程序规范”“要素合规”，以及“四性”检测。《病案管理质量控制指标》《病历书写基本规范》都对病案内容及准确率评价做出了具体规定。病案准确率包括主要诊断、主要手术填写正确率，主要诊断编码、主要手术编码正确率，知情同意书规范签署率。还包括不合理复制病历发生率，甲级病历率等，包括诊断准确率、数据录入准确性及编码一致性等若干评价因素。

二、影响病案归档“三率”的主要因素

1、归档率

病案是患者接受医疗机构全面救治过程的规范记录。《医疗机构病历管理规定》《三级医院评审标准》《国家卫生统计网络直报系统》等均就病案归档做出详细、具体规定。导致病案未能在规定时间内完成归档，与“3日内归档率达≥90%”的要求还有较大差距。究其原因，主要有：(1)病案。病案形成的复杂性是导致病案归档延迟的重要因素。一方面，医护诊疗书写、科室主任审签、护士整理等是病案归档前的主要业务内容及流程，书写、审签和整理时间长短都会直接影响归档时间。医院日出院数、日转科数、病案返修等，也是影响病案归档不及时的重要因素。此外，转科病案需要两个或两个以上科室之间相互配合，转科流程、政策支持及配合匹配度都会影响病案归档率。(2)人员。科室人力资源是否充足也是影响病案归档因素之一。临床医护人员要承担繁重的诊治任务，还要兼顾门诊、教学、科研等工作。此外，由于住院医师少、病床周转周期短，手术量大等，临床护理人员担负着护理文书书写、审查，整理病案等任务。所形成的病案数量和规模都呈现出大幅度增长态势。与繁重工作量相比，科室从事病案资料收集整理的人员配备数量较少，如住院病案管理人员月均负担出院患者病历数过高，势必会迟滞病案的归档率。

(3)疾病。疾病治疗复杂程度也是影响病案归档率的重要因素。例如，手术病案较其他病案书写内容较多，如术前讨论、知情同意、手术记录、病理诊断等，病案内容越多，客观地延长了病案收集、整理时间。此外，随着医保政策的改革，病案首页质量要求高，对病案首页编码知识及新政策掌握熟练程度都会影响病案的归档率。

2、完整率

病案归档完整性包括病案是否缺页、内容是否缺项、签名是否齐全、授权委托书是否规范等。国家卫健委颁布的《病案管理质量控制指标(2021年版)》详细规定病案首页24小时完成率、病理检查记录符合率、出院记录24小时完成率、手术相关记录完整率等病历书写时效性、符合率指标，这些指标体现了病案完整质控的标准和要求。影响病案归档完整率的因素主要有：

(1)医方。从医院及医护人员角度来看，影响病案归档完整率主要是医护人员病案规范性重视程度较低，责任心不强，从而导致病案存在漏页、漏项，发生漏签、错签等现象。可见，影响病案完整性既有医护人员病历书写等业务素能薄弱的客观因素，也有医护人员重治疗、轻书写，重手术、轻沟通，因医患双方沟通不畅导致签名不规范，影响病案归档完整率。

(2)患方。患方因素也是影响病案完整率的重要方面。突出表现在患者或患者委托者对诊疗行为配合度不高，拒绝提供病案中所要求的项目和内容，或告知医生就诊信息不全，从而导致病案项目存在遗漏或缺项。

(3)其他。除了医方、患方外，管理因素也是影响病案完整率的重要因素。临床中突出表现在手术安全核查表缺少相关方(如患者、护士、麻醉师、医生等)签字。如医患沟通患者未签、手术安全核查表麻醉师未签、手术安全核查表医生未签等。

3、准确率

病案是临床诊疗原始记载文件，是解决医患纠纷、维护双方权益的重要原始依据。病案作为凭证作用，要求文件材料及其内容必须真实，且符合规范。《病案管理质量控制指标(2021年版)》就主要诊断填写、主要手术填写、主要诊断编码、主要手术编码正确率都做出明确要求。此外，也规定病案编号准确率、查找病案分科传送准确率、病案归档排架准确率、病案缩微准确率、疾病分类和编码符合率等也做出相应标准。病案归档准确包括归档材料的准确，以及归档范围的准确。前者，主要就病案归档内容而言，后者则表示“应归尽归”“不应归绝不纳入归档”而言，影响病案归档准确率的因素主要是人。

一方面是思想认识。对病案归档准确性、重要性认识不足，对新形势下医院信息系统应用的电子病案归档的复杂程度估计不足。《档案法》赋予电子档案与传统载体档案同等法律效力，病案单轨制归档落实缓慢，相应的归档制度不健全。

另一方面是业务能力。病案归档是一项基础性、专业性较强的工作，从事病案归档工作者的业务素能也会直接影响其归档的准确率。信息技术迭代升级周期越来越短，《档案法》《档案法实施条例》《病案管理质量控制指标(2021年版)》等新的法律法规、标准规范的颁布实施，对病案归档提出许多更高要求。

此时，若病案工作者未及时更新思维理念、提高业务能力，还用旧思想、旧理念、旧方法开展病案归档工作，势必会影响病案归档的准确率。

三、提升病案归档“三率”的对策

1、加强宣传，统一归档认识

医院要经常性地组织对《档案法》《档案法实施条例》《病案管理质量控制指标(2021年版)》等法律法规的学习宣传，全面把握新时代档案工作的总体要求、主要思路和工作重点，切实增强做好病案工作的责任感和使命感。充分认识归档率、完整率、准确率至于病案归档工作的重要现实意义，凝聚广大医护工作者的思想共识，把“三率”作为衡量和检验病案归档工作成效的一把标尺。既要丰富宣传方式，通过张贴海报、印制宣传单页、发放特色病案归档文创等形式，做好病案归档宣传工作，在全院上下营造浓厚的病案管理工作氛围。也要拓展宣传渠道。打通“线上+线下”立体宣传渠道，在医院门户网站、“两微一端”平台等展示病案归档知识，普及归档“三率”的相关内容，同时，也要举办线下集中培训，把病案归档作为培训的重要内容，掌握病案归档要领，采取有效措施规避或降低影响病案归档“三率”的因素。

2、打牢基础，把握归档环节

要把“三率”要求贯穿于病案归档全过程、各环节。从病案基础、环节两个方面，打牢病案归档基础，确保病案符合归档标准要求。一方面，要打牢病案的基础质量，尤其是电子病案的归档管理，要严格按照《档案法》“来源可靠、程序规范、要素合规”的标准和要求，认真落实《病案管理质量控制指标(2021年版)》，统一病案书写的格式和要求，制定本院病案书写规范内容，打牢病案归档质量基础，做好病案归档前期的各项准备工作。重点要做好病案首页编码填写、规范疾病名称书写，以及病案室校对把关等工作。另一方面，要重点把好病案各环节的质量关。要求入院病历、入院记录等按规定时限、质量完成，并做好质量随机检查评估。注重疑难、罕见、特殊病种案例术前、术中、术后资料的收集，提高病历的书写水平。

3、完善机制，凝聚归档合力

积极构建病案归档议事协调机制，加强行政管理力度，凝聚病案归档工作的合力。针对影响病案归档“三率”的问题，要有针对性地采取措施，从体制机制中加以解决，不断提升病案归档工作的规范化水平。针对病案归档滞后、延期或超期现象，应建立小组登记负责制，加强病理报告及其检验报告的归档流程监控，督促病理科、检验科等及时做好检查检验等病案材料的归档。同时，建立病案交接机制，规范医务人员的病案交接流程、内容和要求，严把病案交接质量关。此外，还要建立病案工作将奖惩机制，针对病案归档“三率”较高的科室及个人要及时予以表彰奖励，对病案逾期归档或归档不完整、不准确的，要与绩效考核挂钩，施行奖优罚劣，推动归档“三率”的提升。

4、技术应用，提高归档水平

随着医院信息系统的开通及应用，电子病案系统的使用范围越来越广，病案归档及管理也引入很多信息化软件。按照《档案法》中档案信息化的各项规定和要求，注重做好电子病案单轨制的落实，引入条码、微缩技术等，切实推动病案归档电子化、信息化。如将每一份病案贴上条形码，通过扫描枪直接归档。在病案电子系统中增设未归档病案查询模块，使科室及人员能够实时掌握未归档病案的数量、类型及所在科室，为后期病案归档提供精准指导。要把电子病历的推广应用作为一项重要工作，纳入医院病案管理的重要内容，推动电子病历信息化、系统化、智能化转型。

5、强化培训，提升归档素能

组织好各个层级人员的业务知识培训，把《档案法》《档案法实施条例》《病案管理质量控制指标(2021年版)》等纳入培训课程，重点做好新形势下病案归档的新要求、新标准的知识培训，吃透《档案法》等法律法规关于归档工作的强制性要求。同时，也要做好病案行业领域的专业培训。既要做好医务人员的病案知识培训，又要做好相关资料收集人员的业务培训，不断增强做好病案工作的业务素能。同时，也要加强计算机信息技术、业务系统、大数据、云计算等前沿科技培训，提升病案归档人员得综合素能，为提升病案归档“三率”提供过硬得人才队伍做保障。